In questo nuovo articolo parliamo nuovamente di mal di schiena (puoi leggere qui il nostro precedente articolo), tuttavia questa volta ci occuperemo delle condizioni specifiche o sindromi radicolari.
Prima di addentrarci nel merito, ricapitoliamo quanto visto in precedenza partendo dalla definizione di mal di schiena e osservando qualche dato sulla frequenza di questo disturbo.
Il mal di schiena è definito come un dolore in un’area compresa tra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori, comunemente associato a dolore ad una o entrambe le gambe. Questa definizione però descrive un sintomo e non una malattia/patologia (1).
Parlando di numeri e primati, il mal di schiena è in assoluto il problema muscolo-scheletrico più frequente, la condizione che provoca più anni vissuti con disabilità (2), una delle principali cause di assenza dal lavoro e il secondo motivo per cui ci si reca dal medico di medicina generale.
Si stima che 9 persone su 10 avranno almeno una volta nella vita un episodio di mal di schiena (3).
Il mal di schiena viene macroscopicamente diviso in 3 gruppi: condizioni di pertinenza medica, mal di schiena aspecifico e condizioni specifiche o sindromi radicolari (di cui ci occuperemo in questo articolo).
L’obiettivo di questo articolo è fornire una panoramica sul mal di schiena specifico, tuttavia non vuole essere uno strumento di autodiagnosi.
Mal di schiena specifico: cos’è e cosa significa?
L’elemento più importante è quindi la valutazione da parte del clinico
Con mal di schiena specifico si intende quel mal di schiena in cui dolore e sintomi sono direttamente, o almeno in parte, attribuibili ad un processo biologico (riparativo, infiammatorio o di altro genere) a carico del sistema muscolo – scheletrico (4). In soldoni, la causa del dolore sta proprio lì, in quella zona.
L’obiettivo deve essere agire sulla causa specifica, altrimenti il dolore e i disturbi non potranno che persistere o incrementare.
L’elemento più importante è quindi la valutazione da parte del clinico, in modo da ottenere un corretto “incasellamento” della condizione. La valutazione è un elemento essenziale: identificare correttamente la presenza o meno di una condizione specifica ci permette di non perdere tempo in trattamenti o esami inutili, imboccando direttamente la strada più giusta.
Il tuo fisioterapista quindi non deve avere fretta di trattarti, bensì essere interessato a identificare quei segni e sintomi che possono suggerire un tipo di approccio o approfondimento. In questi casi può rendersi necessario interfacciandosi con il professionista della salute corretto e con il tuo medico di base.
Si stima che il 5-10% dei mal di schiena acuti siano specifici (5).
La popolazione più colpita da questo tipo di mal di schiena è quella maschile dai 30-40 anni in poi; tra i fattori di rischio si rilevano il fumo, l’obesità e l’esecuzione di lavori pesanti (6).
Perché si parla di condizioni specifiche o sindromi radicolari?
Perché il tessuto protagonista […] è il tessuto nervoso, in questo caso inteso come midollo, radici nervose e/o nervi
Se nel mal di schiena specifico i sintomi sono attribuibili ad un processo biologico associato col sistema muscolo scheletrico, perché si usa anche il termine sindromi radicolari per parlare di mal di schiena specifico?
Perché il tessuto protagonista – che se coinvolto è di particolare interesse e importanza – è il tessuto nervoso, in questo caso inteso come midollo, radici nervose e/o nervi.
Il midollo è l’ “autostrada” che integra informazione sensitiva e comando motorio mentre le radici nervose sono gli svincoli che, attraverso i nervi, portano l’informazione verso la periferia. Rimanendo nella metafora, se la carreggiata dovesse ridursi si assisterebbe ad un rallentamento, ugualmente se il sistema nervoso non trova il posto adeguato, conduce meno bene l’informazione in uno e nell’altro senso.
Nella clinica, se qualsiasi componente dell’apparato muscoloscheletrico (osso, legamenti, disco, muscoli) dovesse ridurre eccessivamente il posto per il passaggio del sistema nervoso, quest’ultimo farebbe più difficoltà a condurre l’informazione. In casi come questo, il processo locale (anche infiammatorio in senso riparatorio) in atto può giustificare i sintomi presenti nelle cosiddette sindromi radicolari.
Il termine sindromi radicolari è un grande contenitore di condizioni diverse e le situazioni che si possono presentare sono due:
· Riduzione del contenitore
· Aumento del contenuto
Nel primo caso ci si riferisce a tutte quelle condizioni che determinano una riduzione dello spazio a disposizione del sistema nervoso per un aumento del volume delle strutture circostanti (parte ossea, legamenti, risposte infiammatorie di origine reumatica, etc..). Nel secondo caso invece il contenitore rimane invariato, quello che comincia a “sequestrare” posto al sistema nervoso sono i tessuti circostanti a esso, come ad esempio vari gradi di erniazione del disco, può determinare una pressione meccanica sul sistema nervoso.
Riassumendo, nel dolore specifico alla schiena (o sindromi radicolari) i sintomi sono direttamente attribuibili ad un processo biologico associato al sistema muscolo scheletrico con il coinvolgimento a diversi gradi del sistema nervoso o di specifiche strutture circostanti ad esso (7, 8).
Quale mal di schiena specifico?
L’ernia può essere paragonata alla salsa che cola da un panino hamburger
Un interessamento nervoso lo possiamo avere per “riduzione del contenitore”. Il canale midollare circoscritto dalle vertebre o dagli spazi da cui fuoriescono le radici nervose diventano più stretti, è questo il caso delle stenosi.
Tipicamente le stenosi sono presenti con maggior frequenza nella popolazione maschile con età superiore ai 40 anni e hanno una presentazione sintomatica abbastanza tipica con comparsa di dolore e fatica agli arti inferiori dopo deambulazione protratta con tendenza all’andatura simil-zoppicante. Il riposo seduti e il piegarsi in avanti tendenzialmente fanno regredire il sintomo (9, 10).
Anche altre condizioni come un aumento del volume dei legamenti, o della quantità ossea in un punto o uno scivolamento di una vertebra sull’altra possono determinare una riduzione dello spazio a disposizione del midollo (8). Tuttavia, la storia clinica e i tuoi sintomi guidano il tuo clinico e/o il tuo fisioterapista nel comprendere meglio le possibili cause alla base del tuo disturbo.
Anche quando invece è il “contenuto ad aumentare” siamo davanti a diverse situazioni possibili, tuttavia le più frequenti sono le erniazioni del disco. Il termine “ernia”, molto famoso e molto spesso sotto i riflettori, nel linguaggio comune fa riferimento alla fuoriuscita del disco dalla sua sede e anche in letteratura viene definito come un termine contenitore (11).
Questo non significa che il disco fuoriesca completamente! L’ernia può essere paragonata alla salsa che cola da un panino hamburger ed esistono diversi gradi di erniazione che non sono oggetto di questo articolo.
Proprio per la presenza di diverse tipologie di erniazione, l’associazione tra mal di schiena ed ernia non è così forte come si pensa. Per determinare un mal di schiena specifico, infatti, l’ernia deve “toccare” il tessuto nervoso. Brinjikji e colleghi nel 2015 hanno revisionato gli studi scientifici disponibili rilevando che la presenza di segni degenerativi del disco (ernia compresa) avevano la tendenza ad aumentare con l’aumento dell’età anche in persone prive di dolore o altri sintomi (12). Tuttavia le buone notizie non sono ancora finite perché da uno studio sempre del 2015 di Chiu e colleghi sembra che tanto più è grande l’ernia tanto più è probabile che tenda a regredire se non addirittura a risolversi spontaneamente (13).
Rimanendo coi piedi per terra, non possiamo assumere a priori che tutto si risolva senza intervenire, perché la presenza di una pressione meccanica sul tessuto nervoso porta con sé una risposta infiammatoria localizzata (probabile causa del sintomo) e dei segni che è necessario rilevare al fine di facilitare e velocizzare il recupero. Per questo consigliamo di consultare il tuo clinico di fiducia che saprà valutarti e soppesare quanto rilevato (8). Noi di FISIOmetric possiamo esserti d’aiuto a fare chiarezza e spiegarti cosa caratterizza il tuo disturbo.
Parliamo ora del dolore riferito dalle strutture muscolari e scheletriche circostanti. A volte il dolore lombare può essere riferito da articolazioni vicine come le vertebre, l’anca o l’articolazione sacro-iliaca oppure da muscolatura presente nella regione glutea, lombare o della coscia. Queste solitamente risultano dall’esclusione delle precedenti e da una valutazione specifica delle strutture coinvolte (14).
Classificazione funzionale delle sindromi radicolari
Il tessuto nervoso periferico è l’impianto elettrico del nostro organismo, quel tessuto che porta la sensibilità e la forza ai muscoli, per questo sapere se queste sono conservate e quanto è irritabile il sistema nervoso sono i due aspetti che da subito si vogliono conoscere.
Per questo durante la valutazione attraverso test specifici si indaga se:
- C’è una perdita della funzione nervosa
- La funzione nervosa è conservata ma il sistema nervoso è “irritato”
- Nessuna delle precedenti
Quando vi è una perdita della funzione nervosa vuol dire che il sistema nervoso non riesce a trasportare il segnale, e in questo caso si parla di radicolopatia. Quando invece la funzione nervosa è conservata, ma il sistema nervoso è irritabile si parla di dolore radicolare. L’assenza di queste due coincide con il dolore riferito descritto in precedenza (7).
L’importanza della valutazione
Primo step fondamentale della valutazione è il tuo racconto. La descrizione dei tuoi sintomi è un aspetto che da FISIOmetric mettiamo al centro della prima seduta poiché ci aiuta a raccogliere informazioni per la valutazione, l’inquadramento, la scelta degli obiettivi e il trattamento. Dopo l’anamnesi, ci sarà una fase di esame fisico.
Nell’esame fisico il tuo clinico vedrà le tue capacità, le tue disfunzioni e eseguirà un esame neurologico per valutare l’eventuale interessamento nervoso. A questo solitamente, per le sindromi radicolari, segue l’esame neurodinamico che va proprio a cercare di conoscere l’irritabilità meccanica del sistema nervoso. Per poi finire con l’ispezione locale del distretto interessato e di quelli limitrofi.
Come trattato in precedenza in questo articolo e in questo post, l’imaging diagnostico assume fondamentale importanza solo nel momento in cui i sintomi e i segni richiedono un ulteriore approfondimento. Le linee guida NICE, NSW e le Clinical care standard australiane ne sconsigliano un uso di routine, prediligendo un utilizzo coscienzioso guidato dalla clinica e dall’esame fisico della persona (15, 16, 17). L’overdiagnosi e l’utilizzo sconsiderato possono peggiorare la prognosi e i tempi di recupero nel mal di schiena (18, 19).
Cosa possiamo fare per il mal di schiena specifico?
L’evitare il riposo prolungato, mantenersi attivi ed esercizio sembra costituiscano dei validi alleati per la gestione del mal di schiena acuto in genere
Si va ad agire sulla base della valutazione, infatti i diversi coinvolgimenti del sistema nervoso richiedono diversi approcci riabilitativi. Il tuo fisioterapista saprà spiegarti quanto emerso dall’esame obiettivo e dall’analisi del tuo caso potendo anche consigliarti se necessario un approfondimento medico e/o un approccio riabilitativo.
Per quanto concerne il suo campo d’azione ti consiglierà eventuali abitudini che momentaneamente per il tuo caso potrebbero risultare poco utili nel percorso di recupero e fornirti nel contempo anche strategie per la gestione dei tuoi sintomi.
L’evitare il riposo prolungato, mantenersi attivi ed esercizio sembra costituiscano dei validi alleati per la gestione del mal di schiena acuto in genere (20). Da uno studio del 2018 emerge che nel mal di schiena specifico il rimanere attivi non peggiora né l’intensità del dolore né le limitazioni delle attività (21); sembra piuttosto che l’esporre gradualmente il nostro corpo e i nostri tessuti a stimoli via via crescenti permettano il recupero delle disfunzioni e dai deficit.
Uno degli obiettivi fondamentali sarà anche ridurre i fattori che potrebbero favorire il persistere o il riacutizzarsi del mal di schiena cercando di elaborare anche un “piano preventivo”.
Compito del fisioterapista però è anche consultare e interfacciarsi costantemente con il tuo medico curante per perseguire una presa in carico globale e poter gestire su più fronti il tuo disturbo.
Messaggi take-away
- Nel mal di schiena specifico dolore e sintomi sono direttamente attribuibili (o almeno in parte) ad un processo biologico associato col sistema muscolo scheletrico
- Il mal di schiena specifico o sindromi radicolari rappresentano solo il 5-10% dei mal di schiena acuti
- E’ fondamentale una corretta valutazione e inquadramento del disturbo in quanto condizioni diverse possono determinare una sindrome radicolare
- La maggior parte dei casi può migliorare con strategie non invasive e la prognosi tende ad essere positiva con un approccio multidisciplinare.
BIBLIOGRAFIA
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6. Patel EA, Perloff MD. Radicular Pain Syndromes: Cervical, Lumbar, and Spinal Stenosis. Semin Neurol. 2018 Dec;38(6):634-639. doi: 10.1055/s-0038-1673680. Epub 2018 Dec 6. PMID: 30522138.
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