Cos’hanno in comune nuotare, il lancio di un portiere o attaccare un pallone durante una partita di beach volley?
Sicuramente il fatto che sono tutti gesti sportivi, ma c’è un’altra cosa: tutti sono possibili grazie alle nostre spalle.
L’articolazione della spalla è la più mobile e versatile del nostro corpo e non a caso! Sembrerebbe infatti che l’incredibile capacità della nostra spalla di accumulare energia elastica e di rilasciarla durante un lancio sia stata una delle chiavi dell’evoluzione dell’essere umano. (1)
Grazie alla capacità di scagliare oggetti è stato possibile catturare prede più grandi e attrezzate di noi a sopravvivere alle brutalità del mondo preistorico.
Questa capacità nell’uomo moderno, si limita la maggior parte delle volte ad essere utilizzata nei contesti sportivi per lanciare palline da baseball o eseguire battute dalla linea di fondo di un campo da tennis.
Geometrie articolari e capacità di dissociare il cingolo scapolare da quello pelvico, unite alle capacità elastiche di muscoli, capsula articolare e legamenti sono alla base di questo nostro superpotere.
Incidenza degli infortuni negli sport
Grazie all’enorme lavoro del sistema nervoso e muscolo-scheletrico la spalla raggiunge velocità superiori a 7000°/s di movimento
Sebbene il corpo umano sia fatto per scagliare oggetti e muovere la spalla a grandi ampiezze di movimento, gli infortuni e il dolore alla spalla correlato allo sport sono purtroppo comuni.
In base a livello di performance sportiva, sesso ed età, gli infortuni alla spalla hanno un’incidenza che va dal 18 al 61% negli sport overhead e di racchetta e fino al 90% nei nuotatori d’élite. (2)
Viene da chiedersi come mai se siamo fatti per lanciare e muovere la spalla ci infortuniamo così frequentemente.
Il gesto del lancio mette insieme numerosi elementi del nostro corpo in un gesto funzionale coordinato e integrato. Grazie all’enorme lavoro del sistema nervoso e muscolo-scheletrico la spalla raggiunge velocità superiori a 7000°/s di movimento (4), il più veloce eseguibile dall’uomo, ed è in grado di effettuare fino a 16000 bracciate a settimana nei nuotatori agonisti.
È chiaro che una simile mole di lavoro ad alta richiesta funzionale, spesso eseguito in giornate consecutive o sotto fatica, non è qualcosa a cui il nostro antenato Homo Sapiens era abituato (1).
Può accadere quindi che un deficit lungo la catena cinetica del movimento porti al sovraccarico di alcune strutture, con conseguente dolore o, nei casi peggiori, infortunio.
Anatomia funzionale della spalla
Come già menzionato nel nostro articolo sulle fratture di spalla il complesso della spalla è in realtà formato da 4 articolazioni, ma in particolare la spalla che tutti conosciamo è l’articolazione gleno-omerale. La sua grande mobilità nello spazio è paradossalmente possibile grazie ad un equilibrio tra mobilità e stabilità.
La stabilità della spalla, intesa come la capacità di mantenere la testa dell’omero centrata nella glena durante i movimenti, è infatti garantita da un delicato equilibrio tra fattori statici e dinamici.
Per fattori statici si intendono quelle strutture che offrono stabilità “passivamente” all’articolazione: la congruenza dei capi articolari, il labbro glenoideo, i legamenti e la pressione negativa intrarticolare. I fattori dinamici, invece, sono rappresentati dai muscoli della cuffia dei rotatori, dal deltoide, il capo lungo del bicipite e tutto il complesso dei muscoli scapolari.
Durante lo sport queste strutture vengono sollecitate in maniera estremamente intensa e peculiare in base al tipo di attività praticata. Sport overhead (pallavolo, tennis, baseball.,.), sport da contatto (rugby, football, arti marziali…), sport che presentano una catena cinetica inversa di utilizzo (ginnastica, kayak, arrampicata…) presentano tutti richieste funzionali differenti per la spalla (5). Perciò anche noi fisioterapisti cerchiamo di individuare le persone che necessitano di percorsi di prevenzione, di riabilitazione e programmi personalizzati di ritorno alla performance. Poiché queste strategie possono essere strettamente intrecciate tra loro nel corso degli anni di pratica sportiva, è necessario un approccio olistico e globale che abbracci tutte le fasi della carriera sportiva (2), che sia agonistica o amatoriale.
Cosa si può fare per prevenire gli infortuni alle spalle
Nel tentativo di ridurre la frequenza degli infortuni alle spalle è necessario innanzitutto cercare di comprendere quali possono essere i “fattori di rischio” per quell’infortunio. Storicamente si è cercato di utilizzare un modello riduzionistico di analisi dei fattori di rischio, cercando di identificare quelli che si potevano maggiormente correlare all’incorrere dell’infortunio e “sommarli tra loro” per valutare la quantità di rischio. Questa relazione però è tanto più valida quanto più è vicino il momento dell’infortunio, ma lo è molto meno a intervalli di tempo maggiori. (6) Ad esempio, la riduzione della rotazione interna della spalla oltre certi gradi è un fattore di rischio per le lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori negli sportivi overhead, specie se abbinata a un elevato carico di lavoro (7), alla fatica e pressione di un servizio nell’ultimo game di una partita di tennis. La riduzione della rotazione esterna è però fisiologica dopo un gran numero di servizi (8) e non sarà altrettanto determinante durante un allenamento privo di particolari stress.
Per questo motivo è importante adottare una visione globale che si concentri sulla prevenzione degli infortuni, approfondendo le relazioni tra i fattori di rischio e monitorandoli costantemente durante una stagione sportiva, anziché limitarsi a individuarne la presenza (6).
Tra i possibili fattori di rischio individuiamo la già citata perdita di ampiezza di movimento (ROM), squilibri nella forza dei rotatori della spalla, debolezza rispetto a valori di riferimento individuali o normativi, variazioni del carico di lavoro, ruolo ricoperto sul campo da gioco, livello di partecipazione (professionisti vs amatori), una storia passata di dolore alla spalla e altri fattori psicosociali (5). Questi vengono discussi con l’atleta e gli allenatori in modo da identificare quali potrebbero essere i più rilevanti in un dato periodo di tempo. È così possibile adottare le strategie di intervento più efficaci in quel momento.
Strategie di prevenzione
Programmi di prevenzione e monitoraggio dei carichi di lavoro sono due utili strategie di prevenzione
Sia che si tratti di gestire un infortunio preesistente o di attuare misure di prevenzione primaria, l’inclusione di programmi di esercizi nelle routine degli atleti di qualsiasi livello risulta sempre opportuna e consigliabile (9).
I programmi di prevenzione primaria che proponiamo da FISIOmetric sono molto efficaci se si inizia a svolgerli in giovane età, strizzando un occhio allo sviluppo a lungo termine dello sportivo (10). Sono inoltre una strategia a bassissimo rischio, possono essere inseriti nel riscaldamento e hanno effetti preventivi per tutti gli atleti indipendentemente dalla presenza o meno di infortuni pregressi. Possiamo inoltre adattarli facilmente alle caratteristiche specifiche della persona, favorendone l’auto – efficacia e, potenzialmente, migliorandone la performance sportiva. La possibilità di utilizzarli per migliorare le più svariate caratteristiche dell’atleta, come forza, mobilità, velocità o qualità del movimento, ne fanno uno strumento estremamente versatile (9).
Un’altra strategia di prevenzione è il monitoraggio del carico di lavoro. Sia quello esterno attraverso parametri come il numero e il tipo di lanci o attacchi, il tipo e l’intensità dell’allenamento, sia quello interno come lo stress psicologico, la quantità e la qualità del sonno, solitamente attraverso l’utilizzo di questionari o scale di valutazione.
Questo tipo di strategia viene implementata differentemente in base a chi abbiamo di fronte. In un periodo di dolore alla spalla o nel ritorno all’allenamento completo potrebbe essere necessario rilevare quotidianamente il carico di lavoro percepito a livello dell’articolazione, mentre in una fase di monitoraggio può essere fatto meno di frequente (5).
Il percorso di recupero
Nel caso sfortunato di un infortunio alla spalla, il fisioterapista propone delle strategie riabilitative adeguate al tipo di infortunio e, nel caso di chirurgia, alla fase pre o post-operatoria.
La progressione delle proposte terapeutiche è guidata dal livello di irritabilità del tessuto (2, 5, 11), piuttosto che da tempistiche rigide che potrebbero non essere appropriate per tutti gli individui.
Il fisioterapista utilizza strategie attive e può utilizzare strategie passive (2, 5, 9, 11) per migliorare i deficit di mobilità rilevanti, propone esercizi di rinforzo e controllo per i muscoli della scapola e della spalla.
Il percorso è costruito a ritroso: partendo dall’obiettivo finale e dalle richieste funzionali specifiche dello sport si delineano le varie progressioni di esercizi e attività propedeutiche per le fasi successive di riabilitazione. La scelta di esercizi a catena cinetica aperta o chiusa, l’utilizzo di esercizi pliometrici a bassa intensità o a diverse velocità di esecuzione e in varie posizioni permettono di esporre precocemente le strutture a vari tipi di stimoli.
Questo permette di allenare non solo la spalla, ma anche il cervello!
Nel tempo necessario a guarire si può esporre gradualmente l’atleta a movimenti che possono inizialmente essere percepiti come fonte di paura e apprensione, sfruttando esercitazioni o proposte che, quando opportuno, possono essere divertenti e avere una rilevanza nel contesto sport specifico. (2,5)
Il fisioterapista monitora l’atleta nel corso di tutto il suo percorso di recupero, idealmente utilizzando strumenti di misura affidabili che necessitano di poco tempo per essere implementati come:
- Dinamometri manuali per la misura della forza
- Inclinometri o goniometri per misurare il ROM articolare
- Questionari e scale di valutazione (2,5)
Le cose più importanti di cui ci sinceriamo da FISIOmetric sono che questi test vengano ripetuti più volte durante il percorso riabilitativo e che prendano in esame caratteristiche rilevanti per lo sportivo che abbiamo di fronte.
Il ritorno allo sport
La decisione di ritornare all’allenamento, allo sport e infine alla performance è una scelta condivisa tra fisioterapista e atleta e naturalmente staff medico e allenatore, se presenti.
Prende in considerazione elementi come il dolore, il ROM di movimento passivo / attivo e quello richiesto dallo sport specifico, forza, potenza e resistenza muscolare (come il medball throw da seduti a una o due mani), sia della spalla che del resto della catena cinetica di movimento (12, 13).
Il fisioterapista deve essere in grado di valutare in maniera quanto più accurata possibile se l’articolazione e le strutture annesse sono in grado di sostenere le richieste funzionali dell’attività sportiva. Per farlo utilizza, oltre agli strumenti già utilizzati nel corso del percorso di recupero, delle batterie di test che stressino la spalla sia in catena cinetica aperta (come il Ball Abduction External Rotation Test – BABER) che in catena cinetica chiusa (come il Closed Kinetic Chain Upper Extremity Test – CKCUET) (13).
Oltre a questi fattori biologici, vanno considerati anche gli aspetti psicologici. L’atleta deve sentirsi pronto a procedere alla fase successiva del ritorno all’attività sportiva, non deve avere timori nello svolgere il gesto sportivo e quest’ultimo deve essere svolto con tecnica corretta, rispettando l’individualità della persona (2,5,12).
Se pensi di avere bisogno di un percorso di riabilitazione o prevenzione per il tuo sport contattaci per una prima valutazione. Ci trovi a Udine in via Pordenone, 58.
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Take home messages
- Le strutture articolari della spalla che mantengono la stabilità a fronte di una mobilità così elevata subiscono elevati stress durante le attività sportive e si può incorrere in infortuni
- Nel tentativo di ridurre il numero di infortuni bisogna soppesare i singoli fattori di rischio e considerarli in maniera globale e individualizzata
- Prevenire gli infortuni è possibile attraverso programmi di esercizi individualizzati e gestione del carico esterno ed interno
- Il ritorno allo sport avviene grazie a percorsi che rispettino la persona nella sua globalità e le esigenze sport specifiche
- La decisione di tornare all’attività è condivida tra atleta e figure professionali e si basa su criteri precisi indagati con batterie di test specifiche
Bibliografia
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