Legamento Crociato Anteriore pt. 1: dall'infortunio all'intervento chirurgico

Lesione del legamento crociato anteriore: quando si rompe e perchè?

La lesione del legamento crociato anteriore è un infortunio poco frequente nella popolazione generale. È molto più frequente in ambito militare e soprattutto in ambito sportivo, con una netta prevalenza negli sport di squadra e di contatto, dove nelle dinamiche di gioco sono presenti rapidi cambi di direzione, torsioni e decelerazioni.

Può avvenire per cause traumatiche da contatto diretto o indiretto, rispettivamente il 20% e l’80% delle lesioni da contatto. Oppure avviene in situazioni di non contatto, prevalentemente 2: nell’atterraggio da un salto o durante un cambio di direzione.

Definire se la lesione è avvenuta tramite contatto o non contatto e se il primo è stato diretto o indiretto, non è solo curiosità! Potrà fornire utili informazioni a noi fisioterapisti per il successivo trattamento riabilitativo.

Nel momento dell’infortunio vi è una complessa interazione di forze e di adattamenti neuromuscolari, ma le principali per la genesi di questo tipo di lesione sono quelle esercitate dalla muscolatura, in particolare quella del quadricipite, le forze generate dall’impatto con il terreno e l’eventuale forza esterna (negli infortuni da contatto).

Il legamento crociato anteriore è costituito da due fasci che si inseriscono sul piatto della tibia e all’interno della gola intercondiloidea (la parte terminale del femore), è un legamento molto robusto e, come tale, è quasi sempre necessario un insieme di movimenti nei tre piani dello spazio perché accada la rottura, una singola direzione di movimento difficilmente avrà la forza necessaria per romperlo. Quelli che sono stati riscontrati tramite video analisi e negli studi su cadavere sono:

nella maggior parte dei casi una posizione di ginocchio leggermente flesso (20-30°);
meno probabile, l’iperestensione di ginocchio;
la traslazione anteriore della tibia;
la rotazione interna della tibia;
un atteggiamento di valgismo del ginocchio (con la gamba “a X”).

In realtà questi movimenti avvengono ripetutamente durante le partite o le sessioni di allenamento e sono solitamente ben tollerate dal ginocchio.

Infatti solitamente è la complicità di più fattori, come rapidi cambi di direzione, condizioni del campo e particolari situazioni di gioco a generare la lesione. Un atterraggio dopo un contatto aereo, in prossimità di altri giocatori o della rete che divide il campo, reagire con uno spostamento al comportamento dell’arbitro o dell’avversario, nonché fattori psicologici come la percezione del rischio, l’importanza percepita dell’esito di una partita, le dinamiche sociali e la competitività sono tutti elementi implicati nell’infortunio.

Anche l’età è un fattore che incide sulla capacità del legamento di resistere alle forze esterne; mentre tra i 20 e i 35 anni il “fallimento” del legamento avviene a circa 2000 newton (N) di forza, tra i 40 e i 50 anni sono sufficienti circa 1500 N e circa la metà (658+/-129) dopo i 60 anni.

Tra i fattori di rischio si riconoscono infatti l’età e lo stato fisico, ma anche lo scarso controllo neuromuscolare, un elevato indice di massa corporea, il sesso femminile (con rischio da 3 a 6 volte maggiore rispetto a quello maschile), fattori anatomici legati alla morfologia della tibia (in particolare la forma ed ampiezza della fossa tra i due condili femorali) e fattori genetici.

Gli studi più recenti ci dissuadono però dal guardare ai singoli fattori di rischio; sembra infatti che esista un “profilo di rischio” dove cioè la persona è esposta a maggior rischio solo quando coesistono più fattori e si relazionano in un determinato modo ed in una precisa situazione.

Come già detto infatti, nella carriera di un calciatore ad esempio, accade innumerevoli volte di riprodurre il movimento più “temuto” dal punto di vista biomeccanico, cioè il “pivot shift”: una contrazione repentina del quadricipite a ginocchio leggermente piegato con annessa rotazione e traslazione anteriore della tibia e valgismo. Eppure, la maggior parte delle volte non provoca nessuna lesione.

Ecco perché ad oggi sembra particolarmente difficile prevenire le lesioni del legamento crociato anteriore ed è abbastanza realistico presumere – secondo i dati raccolti dalla UEFA nel settore calcistico – che in una squadra di 25 giocatori possa subentrare una rottura del legamento crociato anteriore (LCA) ogni due anni.

In un solo anno di raccolta dati a livello di serie A, la UEFA ha riscontrato una prevalenza di infortunio dell’LCA del 10-11%. (1)

Sempre la UEFA inoltre, evidenzia un trend annuale di crescita del 5% nel numero di lesioni del crociato anteriore.

Insomma, parlare di prevenzione è fondamentale ma è un terreno influenzato da moltissimi variabili; ne sappiamo molto di più su come poter impostare una riabilitazione di qualità e garantire un rientro allo sport e/o alla vita quotidiana.

Legamento crociato anteriore: test ed esami per confermare la rottura

[…] gonfiore costante, l’aver avvertito o sentito un “pop” durante il trauma e le sensazioni di cedimento del ginocchio può essere sufficiente a predire o a escludere la presenza di lesione di crociato anteriore nell’80% dei casi

Nella popolazione generale non sportiva è piuttosto raro imbattersi in lesioni del crociato anteriore. È più probabile sospettare una lesione di questo legamento in popolazioni di sportivi di qualsiasi livello (anche sportivi amatori o sciatori occasionali, ad esempio) che svolgono discipline di contatto, multidirezionali e cognitive-demanding (ovvero che necessitano di impegno mentale/strategico), in particolare se l’atleta è di sesso femminile e ha un’età compresa tra i 15 e i 40 anni.

Un elenco di sintomi che possono far pensare ad una lesione del crociato anteriore in una persona con le caratteristiche appena descritte, comprende (2):

l’aver avvertito un crepitio articolare durante il trauma
l’esordio traumatico
un dolore acuto nell’immediato e poi un dolore più generalizzato
sensazione di instabilità e cedimenti del ginocchio
gonfiore diffuso entro due ore dal trauma
limitazione al movimento articolare in flessione ed estensione

Secondo alcuni autori la presenza del solo gonfiore costante, l’aver avvertito o sentito un “pop” durante il trauma e le sensazioni di cedimento del ginocchio può essere sufficiente a predire la presenza di lesione di crociato anteriore nel’83% dei casi e ad escluderla nell’81% dei casi. (3)

Appare evidente a questo punto perché da FISIOmetric riteniamo che la conduzione di un’attenta valutazione anamnestica e l’ascolto della storia della persona siano fondamentali, ancor di più nei casi in cui sospettiamo questo tipo di lesione.

Alcuni dei test che utilizziamo da FISIOmetric per indagare il sospetto di una lesione del crociato anteriore sono:

il Pivot Shift Test;
il cassetto anteriore;
il Lachman Test;
il Jerk Test;
il Lever Test.

Nonostante disponiamo quindi di una batteria di test clinici che possono permetterci di indirizzare la persona verso uno specialista, un altro dei motivi per cui effettuare un’anamnesi approfondita può rivelarsi essenziale è perché alcuni di questi test possono essere più o meno accurati in base alla fase in cui vengono somministrati.

In alcuni momenti dopo la lesione, lo spasmo muscolare, il gonfiore o il dolore potrebbero portare a errori di interpretazione dei test se non correlati con l’anamnesi ed eventualmente riproposti in un secondo momento.

Gli esami clinici somministrati correttamente e nel giusto momento, possono quindi essere un validissimo strumento a nostra disposizione per valutare la presenza o meno di una lesione al legamento crociato anteriore. (4)

Essendo però un tipo di infortunio spesso associato ad altri tipi di lesione, una consulenza medica specialistica supportata anche dalla risonanza magnetica sarà necessaria ai fini di effettuare un corretto inquadramento diagnostico. Ciò permetterà di determinare l’entità della lesione (nel referto potrai trovare quindi indicazioni di “legamento crociato anteriore ispessito e iperintenso” “edematoso”, “legamento disomogeneo” o “assottigliato”), individuare eventuali lesioni associate di altre strutture (menischi, legamenti collaterali, cartilagine) e guidare la migliore strategia terapeutica per una specifica situazione.Anche la risonanza andrà eseguita col giusto “tempismo”. E’ infatti importante si possa esaminare bene lo stato dei tessuti e distinguere tra lesioni parziali e totali; alcuni autori supportano l’ipotesi di effettuare una risonanza ad alcuni mesi di distanza per valutare il legamento in un secondo momento (5).

Chirurgia o non chirurgia dopo rottura dell’LCA?

Il tempo riveste un aspetto cruciale dopo la lesione del legamento crociato anteriore.

Per approfondire questo tema ci teniamo a sottolineare prima due aspetti:

Il legamento crociato anteriore è poco vascolarizzato, ha ridotto apporto di ossigeno e ridotti fattori di crescita. Quando è rotto, soprattutto se coinvolge alcune strutture come la guaina tendinea, le possibilità di guarigione sono ridotte e comunque richiedono tempi molto importanti sino a 2 anni circa, tempo spesso non compatibile con le esigenze sportive;
In entrambi i tipi di percorso terapeutico, è bene ricordarsi che ci sarà comunque un periodo di riabilitazione e che la qualità del recupero è estremamente influenzata dagli stimoli che diamo alle strutture dopo la lesione e al rispetto delle fasi di guarigione biologica.

Insomma, il tempo riveste un aspetto cruciale dopo la lesione del legamento crociato anteriore.

Infatti, mentre una volta si vedeva un rientro allo sport dopo 4-6 mesi, adesso sappiamo che la fisioterapia post-chirurgia ricostruttiva dell’LCA è di circa 9-12 mesi. Il legamento crociato anteriore è infatti uno dei legamenti potenzialmente più soggetti a ri-lesione (la cosiddetta “re-injury”) e per cui gli studi stimano che solo il 54-63% degli sportivi che hanno subito la rottura ritornino a livelli di partecipazione sportiva pre-infortunio.

La scelta deve prendere in considerazione vari fattori tra cui l’età, l’occupazione, le esigenze funzionali e la presenza o meno di lesioni associate, in questo modo sarà possibile individuare un percorso condiviso dal chirurgo e dalla persona che ha subito l’infortunio.

Come per molti altri interventi chirurgici, gli obiettivi della ricostruzione sono il ripristino della corretta cinematica del ginocchio, la riduzione del rischio di osteoartrosi, la riduzione del rischio di lesioni associate, permettendo l’eventuale ritorno alle attività, anche sportive, praticate precedentemente all’infortunio.

È quindi vero che in persone più avanti con l’età o che non abbiano particolari esigenze legate a corsa, attività ad alto impatto e sportive agonistiche si propende tendenzialmente per la via conservativa. Mentre in pazienti giovani e che devono essere performanti dal punto di vista delle capacità fisiche dell’arto inferiore il trattamento più considerato è la chirurgia.

Si sente comunque parlare di persone che prendono la strada conservativa, anche se svolgono attività sportiva ad alti livelli.

Infatti ad oggi si parla di “soggetti coper” e “non coper” secondo un processo di screening, Eastlack e collaboratori (6), hanno cercato di fornire al clinico delle indicazioni per ipotizzare chi possa trarre beneficio da un solo programma conservativo e chi invece non ne avrebbe i “requisiti”.

Si tratta di uno screening che può venire effettuato a 6-8 settimane. Per accedervi la persona deve possedere dei pre-requisiti:

avere solo una lesione dell’LCA (assenza di lesioni associate),
il range articolare del ginocchio deve essere completamente indolore
non deve essere presente alcun versamento articolare.

A questo punto si può venire valutati per poter considerare l’ipotesi di evitare l’intervento ricostruttivo. I fattori che vengono valutati sono la mobilità (articolarità completa e indolore), la forza del quadricipite (almeno il 70% dell’arto sano). Vengono inoltre effettuati test di salto e test che “stressino” il ginocchio per valutarne la stabilità.

Va però ricordato che si tratta di teorie e che:

Non è facile somministrare i test e avere dei criteri sempre affidabili;
La condizione presunta di “coper” non è definitiva e si può nel tempo diventare non più candidati alla via conservativa
La scelta sul tipo di percorso va presa in equipe e in base a moltissime variabili, tra cui anche quelle sociali, psicologiche, occupazionali, di sostenibilità del percorso fisioterapico.

Infatti anche per questi soggetti è previsto un periodo di trattamento fisioterapico. Inoltre dal momento del rientro ad attività sportive di alto livello, deve passare un anno intero di partecipazione prima di poter essere definiti veramente “copers” (7).

Dopo queste considerazioni si può ritenere indicata la chirurgia in soggetti giovani e attivi che hanno l’obiettivo di tornare all’attività sportiva pre-lesione o ad attività sportiva intensa.

Per quanto riguarda il quando sottoporsi all’intervento, solitamente le prime settimane di trattamento conservativo, come suol dire, non si negano a nessuno: la riabilitazione pre-chirurgica è fondamentale e permette di recuperare precocemente l’articolarità, minimizzare il gonfiore e il dolore, lavorare da subito sulla corretta gestione del carico e sulla prevenzione di compensi poco utili.

La riabilitazione pre-chirurgica permette di migliorare moltissimi parametri della fase post-chirurgica, ottimizzando il recupero della forza muscolare, la qualità del reclutamento e del controllo e stabilità del ginocchio e partendo da subito con un ginocchio più “asciutto” e ricettivo alle proposte di esercizio terapeutico.

Che tipi di interventi di ricostruzione del legamento crociato anteriore esistono?

Esistono numerose tecniche che si differenziano per tipo di innesto, modalità di esecuzione dei tunnel e scelta di eventuali interventi periferici per aumentare la protezione del neo-legamento.

Ci soffermeremo solo sui diversi tipi di innesto (graft) in quanto il resto esula dagli scopi di questo articolo.

La prima distinzione è tra innesto di un elemento del proprio corpo (autograft) o proveniente da altre fonti (innesto animale o da donatore). La scelta del tipo di trapianto va a considerare diversi aspetti del paziente tra cui età, attività lavorativa e sportiva ed eventuali caratteristiche del sito donatore.

Gli autograft permettono di limitare il rischio di rigetto favorendo l’integrazione biologica. Attualmente si distinguono 3 tipi di graft in base al sito di prelievo:

Tendine rotuleo (B-PT-B)
Tendine di gracile e semitendinoso (due dei muscoli posteriori della coscia)
Tendine quadricipitale

Nel lungo termine i risultati sembrano sovrapponibili ma ci sono differenze soprattutto in acuto e in base al sesso.

Il tendine rotuleo è quello che va dalla rotula alla tibia. Questo sito di prelievo ha il vantaggio di poter includere due bratte ossee (una del polo inferiore della rotula e una della tibia) che favoriranno l’osteointegrazione del trapianto. Come svantaggi si porta il maggior rischio di dolore anteriore al ginocchio e il rischio di sviluppare tendinopatie rotulee. Inoltre ha una lunghezza statica che dipende dal soggetto e non può essere modificata.
Il prelievo di tendini del gracile e del semitendinoso prevede di unire i tendini fra loro e fornisce buona stabilità e buoni tempi di rimodellamento. Dei possibili svantaggi sono il possibile diametro ridotto dei tendini, ma sembra essere poco indicata nelle donne o in soggetti dove in partenza ci sia poca forza dei muscoli ischiocrurali, zona dove avviene il prelievo.
Il tendine quadricipitale è stabile ma può indurre una tendinopatia o dolore femoro-rotuleo e richiedere più cautela nella progressione e scelta degli esercizi.

Abbiamo quindi delineato le possibili cause e il ragionamento per determinare chi dovrebbe sottoporsi all’intervento chirurgico analizzando i possibili innesti praticati durante l’intervento.

Vi lasciamo in sospeso per qualche settimana in attesa della seconda parte dell’articolo che tratterà del percorso riabilitativo post chirurgia!

TAKE HOME MESSAGES:

La lesione al crociato anteriore è un infortunio tipico dello sportivo che svolge attività multidirezionali e in contesti caotici
la diagnosi di lesione al crociato anteriore viene effettuata tramite la combinazione di risonanza magnetica e test clinici
è possibile intraprendere la via conservativa, ma se si punta a tornare alla piena attività sportiva di sport considerati a rischio (calcio, pallavolo, basket, football, ginnastica, sci), la via chirurgica può essere la migliore
che si scelga la via chirurgica o quella conservativa, è comunque necessario un periodo di riabilitazione
il periodo pre-chirurgico potrà servire anche a delineare meglio la possibilità o meno di scegliere la via conservativa

Bibliografia

(1) Waldén M, Hägglund M, Magnusson H, Ekstrand J. ACL injuries in men’s professional football: a 15-year prospective study on time trends and return-to-play rates reveals only 65% of players still play at the top level 3 years after ACL rupture. Br J Sports Med. 2016 Jun;50(12):744-50. doi: 10.1136/bjsports-2015-095952. Epub 2016 Mar 31. PMID: 27034129.

(2)Sokal PA, Norris R, Maddox TW, Oldershaw RA. The diagnostic accuracy of clinical tests for anterior cruciate ligament tears are comparable but the Lachman test has been previously overestimated: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022 Oct;30(10):3287-3303. doi: 10.1007/s00167-022-06898-4. Epub 2022 Feb 12. PMID: 35150292; PMCID: PMC9464183.

(3)Wagemakers HP, Luijsterburg PA, Boks SS, Heintjes EM, Berger MY, Verhaar JA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Diagnostic accuracy of history taking and physical examination for assessing anterior cruciate ligament lesions of the knee in primary care. Arch Phys Med Rehabil. 2010 Sep;91(9):1452-9. doi: 10.1016/j.apmr.2010.06.012. PMID: 20801267.

(4) Babalola OR, Itakpe SE, Afolayan TH, Olusola-Bello MA, Egbekun EI. Predictive Value of Clinical and Magnetic Resonance Image Findings in the Diagnosis of Meniscal and Anterior Cruciate Ligament Injuries. West Afr J Med. 2021 Jan;38(1):15-18. PMID: 33463701.

(5) Filbay SR, Dowsett M, Chaker Jomaa M, Rooney J, Sabharwal R, Lucas P, Van Den Heever A, Kazaglis J, Merlino J, Moran M, Allwright M, Kuah DEK, Durie R, Roger G, Cross M, Cross T. Healing of acute anterior cruciate ligament rupture on MRI and outcomes following non-surgical management with the Cross Bracing Protocol. Br J Sports Med. 2023 Dec;57(23):1490-1497. doi: 10.1136/bjsports-2023-106931. Epub 2023 Jun 14. PMID: 37316199; PMCID: PMC10715498.

(6) Eastlack ME, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Laxity, instability, and functional outcome after ACL injury: copers versus noncopers. Med Sci Sports Exerc. 1999 Feb;31(2):210-5. doi: 10.1097/00005768-199902000-00002. PMID: 10063808.

(7) Kaplan Y. Identifying individuals with an anterior cruciate ligament-deficient knee as copers and noncopers: a narrative literature review. J Orthop Sports Phys Ther. 2011