Legamento Crociato Anteriore pt. 2: la riabilitazione

La riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore ha l’obiettivo di ripristinare la piena funzionalità del ginocchio e prevenire recidive. Da FISIOmetric ci basiamo sulla Letteratura Scientifica che sottolinea l’importanza di un approccio individualizzato, progressivo e multidisciplinare, tenendo sempre a mente quelle che sono le esigenze specifiche della persona ed eventualmente della sua attività sportiva (1).

Se ti sei pers* la prima parte la trovi QUI.

Una panoramica del percorso riabilitativo dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore prevede alcuni principi chiave (1) , quali:

• il ripristino della qualità del movimento;
• il recupero della forza muscolare;
• il ricondizionamento fisico del soggetto;
• la gestione del carico sul neo-legamento;
• un approccio comunicativo, empatico e multidisciplinare;
• considerazioni specifiche come tipo di innesto, lesioni concomitanti, età e livello di attività pre-infortunio;
• una valutazione continua della persona per progredire nelle fasi riabilitative.

Data la complessità della strada da percorrere nei mesi che seguiranno l’operazione chirurgica, sarà fondamentale affidarsi a professionisti competenti e aggiornati e che si occupano di riabilitazione ortopedica.

La fase post-operatoria 

Dopo l’intervento […] sarà indicato l’utilizzo delle stampelle che non andranno abbandonate fino a che non saranno raggiunti minimi livelli di forza e un’ottima qualità dello schema del passo

La prima fase della riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore è quella post-operatoria, può iniziare già dal giorno stesso dell’intervento e può essere ulteriormente suddivisa in due fasi: una post-operatoria precoce e una fase post-operatoria tardiva.

La fase post-operatoria precoce vede come obiettivi principali l’educazione della persona al cammino con le stampelle e al superamento delle barriere architettoniche, la gestione del gonfiore e del dolore post-operatorio e l’inizio dei lavori volti a migliorare l’articolarità del ginocchio e la capacità di contrazione del quadricipite. 

Per gestire il dolore in questa fase può essere consigliato l’utilizzo del ghiaccio, con applicazioni brevi, ma frequenti nel corso della giornata. Come indicazioni generali, 15-20 minuti per 5-6 volte al giorno senza contatto diretto della cute, possono aiutare a ridurre il dolore post operatorio nelle prime settimane dopo l’intervento. Inizialmente gli esercizi saranno molto legati a reclutare correttamente il muscolo quadricipite. In questa fase infatti sarà presente il fenomeno dell’ “inibizione muscolare artrogenica” (AMI) (2). Questa è una condizione in cui un muscolo viene inibito a causa di un infortunio articolare, può colpire in egual misura persone di sesso maschile e femminile, di qualsiasi età e può presentarsi in seguito a traumi in qualsiasi articolazione. Da notare che l’AMI è un vero e proprio elemento chiave della riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore e non trattarla fin da subito potrà minare l’esito positivo dell’intero percorso riabilitativo. Alcune delle strategie di trattamento per l’AMI sono l’utilizzo del ghiaccio, il blood flow restriction training, l’elettrostimolazione ed eventualmente l’utilizzo del biofeedback (3).

Per iniziare a recuperare il movimento del ginocchio il fisioterapista insegnerà esercizi attivi da fare quotidianamente (ad esempio lo scivolamento del piede alla parete flettendo il ginocchio a favore di gravità o altre modalità di estensione passiva) e potrà applicare tecniche di terapia manuale eseguite in maniera dolce, in modo da aumentare la flessione e l’estensione, oltre che favorire la risoluzione del gonfiore e dell’infiammazione.

Dopo l’intervento sarà possibile deambulare fin da subito, ma sarà indicato l’utilizzo delle stampelle che non andranno abbandonate fino a che non saranno raggiunti minimi livelli di forza e un’ottima qualità dello schema del passo.

Il carico sarà quindi ridotto nelle prime settimane, preferendo un cammino corretto per non sviluppare compensi ed alterazioni dello schema del passo che potrebbero irritare il ginocchio. E’ da ricordare infatti che nei primi mesi l’articolazione sarà in grado di tollerare meno carico rispetto ad un ginocchio sano!

A tal proposito un altro elemento importantissimo per un ottimale percorso riabilitativo sarà il recupero quanto più precoce possibile della simmetria di carico tra gli arti inferiori. L’infortunio al crociato anteriore non è solo un infortunio articolare, ma neuro – articolare. Con la lesione e la successiva ricostruzione, si vanno infatti a perdere alcuni recettori che forniscono informazioni al nostro cervello circa la posizione articolare e di tensione delle strutture articolari. Sarà fondamentale fornire numerosi stimoli e occasioni di apprendimento per il sistema neurocognitivo: dal semplice stare in piedi su due bilance per valutare la distribuzione del carico a esercitazioni che prevedono l’utilizzo di realtà virtuale e altri stimoli neurocognitivi (1).

Nella fase post-operatoria tardiva si proseguirà con il recupero di forza e articolarità, ma si punterà a raggiungere il primo macro-obiettivo: l’abbandono delle stampelle.

In questa fase verranno proposti numerosi esercizi volti a recuperare un ciclo del passo fisiologico e, quando sarà possibile controllare il ginocchio in sicurezza durante il cammino si comincerà lo svezzamento dagli ausili per il cammino. Chirurgo e fisioterapista potranno individuare il momento in cui ciò sarà possibile; fare una previsione può essere utile a fornire un orizzonte temporale alla persona, ma sarà essenziale considerare ulteriori parametri (forza, gonfiore, resistenza muscolare, articolarità): non tutti i percorsi terapeutici procedono alla stessa velocità!

In assenza di complicanze, alla fine di questa fase prima fase post operatoria si dovranno raggiungere come obiettivi la completa estensione del ginocchio, la flessione di almeno 120-130°, il controllo del ginocchio esteso in carico su una gamba, un’importante riduzione del gonfiore e un corretto schema del passo senza l’utilizzo di ausili.

La fase intermedia

Per ricominciare a correre in sicurezza verranno pianificate delle progressioni graduali

Alla fine della fase post-operatoria iniziale verrà misurata la forza dell’arto inferiore operato per valutare l’asimmetria di forza rispetto all’arto sano e ai valori di riferimento. Infatti le strategie riabilitative e gli obiettivi di questa fase si sposteranno sempre più verso forza, potenza e forza esplosiva. 

Si passerà quindi da esercizi legati maggiormente al controllo motorio, ad esercizi con sovraccarico con l’obiettivo di guadagnare forza e ipertrofia. Un aspetto interessante sarà l’utilizzo del cross-talking neuromuscolare, ovvero la capacità di migliorare la forza di un arto tramite l’allenamento del controlaterale. 

Nella seconda fase saranno sicuramente presenti esercizi quali:

• squat e varianti;
• split squat;
• lunge;
• step down;
• single leg squat.

Oltre a questi esercizi più “classici”, il fisioterapista ti aiuterà a impostare esercizi e gestualità sempre più riconducibili al gesto atletico specifico e la rivalutazione periodica di alcuni parametri permetterà di lavorare su eventuali deficit o difficoltà che emergeranno (4).

Si potrà a questo punto iniziare a lavorare sulle capacità cardio-respiratorie dell’individuo, sia che l’obiettivo sia il rientro in campo che alla vita quotidiana. Nelle prima fasi in cui il ginocchio sarà ancora suscettibile, si potranno utilizzare macchinari per gli arti superiori (ski erg o armoergometri) o strutturare circuiti di interval training che non prevedano l’utilizzo degli arti inferiori. Mentre la cyclette potrà essere introdotta non appena si raggiunge un grado di flessione del ginocchio sufficiente e integrata successivamente nell’esercitazione aerobica. 

Per chi deve solo tornare al proprio lavoro il condizionamento cardio-circolatorio sarà molto utile così da scongiurare gli effetti avversi della riduzione del movimento post-intervento, mentre nel caso dello sportivo sarà fondamentale per non farsi trovare impreparati al momento di raggiungere il secondo macro-obiettivo del percorso riabilitativo: la corsa.

Questo obiettivo si raggiunge di solito intorno al 3° mese, ma anche qui i parametri più importanti non sono quelli temporali, ma di forza, capacità di carico del ginocchio e controllo neuro-motorio. Si effettueranno alcune valutazioni, tra cui il Limb Simmetry Index (valore percentuale di simmetria tra arti inferiori) che dovrà essere maggiore dell’80%, si valuterà l’espressione di forza della persona con il back squat, lo squat a una gamba e il calf raise e si somministreranno alcune scale di valutazione 

Da sottolineare come la corsa comporti capacità fisiche di assorbimento delle forze di reazione al suolo fino a 3-4 volte il proprio peso corporeo per gamba in brevissimi lassi di tempo. 

Per ricominciare a correre in sicurezza verranno quindi pianificate delle progressioni graduali dove si alterneranno inizialmente cammino e jogging, e poi jogging e corsa vera e propria. Come parametri di controllo utilizzeremo la velocità e il tempo totale di corsa e dopo l’attività, andranno sempre monitorati dolore, gonfiore e rigidità del ginocchio.

Come per la prima fase, anche in questo caso sono presenti degli obiettivi da raggiungere: assenza di gonfiore o dolore al ginocchio, una differenza di forza tra i due arti non maggiore del 20%, anche nella muscolatura di anca e caviglia, un buon equilibrio e una buona qualità di movimento nella corsa e nello squat a una gamba, che verranno indagata con gli strumenti di videoanalisi (5).

La fase tardiva della riabilitazione

L’On Field Rehabilitation farà da ponte tra la riabilitazione in palestra e il ritorno all’allenamento con la squadra.

L’ultima fase del percorso di riabilitazione comincerà a circa 4 mesi. Anche in questo caso, o meglio, soprattutto, l’ingresso nell’ultima fase del trattamento dovrà dipendere dal raggiungimento di criteri oggettivi e misurabili piuttosto che da parametri temporali. 

Questa fase si concentrerà sull’ottimizzazione della performance neuromuscolare e sulla preparazione del ritorno all’attività sportiva. In particolare gli obiettivi principali saranno:

• il recupero della forza muscolare
• lo sviluppo della potenza esplosiva
• ripristino della qualità del movimento ad alta intensità
• ricondizionamento cardiovascolare specifico per lo sport praticato (6)

Per quanto riguarda il recupero della forza muscolare in questa fase si continuerà a lavorare per colmare i deficit di forza tra gli arti e massimizzare la forza di estensori e flessori del ginocchio. Verranno utilizzati sia esercizi di isolamento muscolare (leg curl, leg extension) che multiarticolari (squat, leg press, affondi, etc.). In questo modo sarà possibile rinforzare la muscolatura e gli schemi di movimento. Andando così a incidere su tutti i fattori che potranno impattare sulla qualità del movimento e assicurare il transfer nelle attività sport-specifiche.

Oltre alla forza muscolare massimale, l’abilità di generare forza in tempi brevi è importantissima per fornire stabilità ad un’articolazione oltre che a fini prestativi durante la corsa. Per questo motivo sarà importante, dopo aver ottenuto buoni livelli di forza e un ginocchio “tranquillo” (non si gonfia con l’aumento della richiesta funzionale), procedere allo sviluppo del cosiddetto “rate of force development” (RFD), ovvero la capacità di esprimere forza nel minor tempo possibile (7).

Per generare la massima forza isometrica sono infatti necessari tempi di contrazione superiori a 300ms, mentre la velocità di contrazione durante uno sprint o a seguito di una perturbazione articolare avvengono in tempi più brevi, dell’ordine dei 100ms per il primo o <50ms per la seconda.

L’allenamento per l’RFD da solo non basta per allenare il ginocchio ai gesti sport specifici. Sarà necessario integrare anche esercizi che possano condizionare l’arto inferiore a movimenti ad alta intensità come accelerazioni, atterraggi, pliometria e che gettino le basi per il lavoro sui cambi di direzioni. In questa fase sarà importante l’allenamento propriocettivo e dell’equilibrio, fattori essenziali per il controllo neuromuscolare e la prevenzione delle recidive.

Infine il ricondizionamento cardio circolatorio dovrà prendere in considerazione i tempi e i ritmi tipici dello sport praticato dalla persona. Si introdurranno quindi la corsa ad alta velocità, gli sprint e i cambi di direzione, cercando di riprodurre le variabili tipiche dei contesti sportivi, come distrazioni esterne e compiti dual-task. In quest’ottica una fetta importante della fase tardiva sarà la riabilitazione in campo (on-field rehabilitation, OFR). L’OFR farà da ponte tra la riabilitazione in palestra e il ritorno all’allenamento con la squadra. Si proporrà un aumento delle richieste fisiche e cognitive della persona, simulando le richieste dello sport praticato, includendo movimenti lineari, multidirezioni, tecnici e reatttivi e aumentando gradualmente il volume e l’intensità dell’allenamento. (8, 9)

Fase finale: return to sport e return to performance

La decisione di rientro allo sport è una scelta condivisa tra atleta, ortopedico, fisioterapista e preparatore atletico

Anche in assenza di qualsiasi deficit, le linee guida internazionali suggeriscono il ritorno allo sport non prima dei 9 mesi. Il tasso di re-infortuni in chi rientra prima del 9° mese dopo la chirurgia a praticare sport ad alto rischio (come calcio, pallamano, basket, etc.) sembra essere il doppio rispetto a chi ritorna allo sport dopo il 9° mese post intervento. Inoltre è importante ripristinare buoni valori di forza del quadricipite e una simmetria di forza tra i due lati di almeno il 90%.(10)

Tuttavia, il tempo non dev’essere l’unico fattore: progredire nelle fasi riabilitative e tornare allo sport sono scelte che dipendono da test e valutazioni complesse (11) che devono considerare soprattutto le capacità fisiche, ma anche quelle psicologiche, neurocognitive ed emotive.

Fattori psicologici, come la motivazione, la confidenza, l’ottimismo e la scarsa paura, sono associati a una probabilità maggiore di riprendere l’attività sportiva al livello pre-infortunio (12). Per questo è importantissimo valutare e allenare anche questi aspetti per poter prevenire quanto più possibile il re-infortunio e individuare chi potrebbe necessitare di più tempo per il recupero (13).

La decisione di rientro allo sport è quindi una scelta condivisa tra atleta, ortopedico, fisioterapista e preparatore atletico nel processo di “shared decision making” e deve prendere in considerazione, oltre a test in setting chiusi e clinici, dei test da campo in cui si creano delle situazioni il più simili possibile a quelle del contesto sportivo che la persona si troverà ad affrontare (10,11,12,14).

Ad oggi, grazie anche alla figura del laureato in scienze motorie, è possibile prevedere un passaggio da piccole simulazioni senza contatto, a situazioni di contatto 1 a 1 e poi a un lavoro in piccoli gruppi. In questo modo si può portare gradualmente lo sportivo al rientro in un contesto di sport di gruppo e successivamente alla multifattorialità di una partita e di contesti competitivi (8,9).

Con queste modalità è possibile valutare la qualità dei movimenti, la sicurezza durante le esercitazioni e monitorare l’eventuale comparsa di apprensione, dolore, gonfiore permettendo di rimodulare il carico di lavoro e curare eventuali aspetti in cui l’atleta possa sentirsi ancora insicuro.

TAKE HOME MESSAGES:

• La riabilitazione post ricostruzione del legamento crociato anteriore è un percorso progressivo e individualizzato che punta a ripristinare la piena funzionalità del ginocchio.
• La fase post-operatoria si concentra sulla gestione del dolore e del gonfiore, sul recupero dell’articolarità e sulla rieducazione al cammino.
• La fase intermedia si focalizza sul recupero della forza e della potenza muscolare, con l’obiettivo di riprendere la corsa in sicurezza.
• Nella fase tardiva si ottimizza la performance neuromuscolare, si lavora sulla potenza esplosiva e si prepara il ritorno allo sport.
• Il ritorno allo sport (return to sport) non dovrebbe avvenire prima di 9 mesi dall’intervento e richiede il raggiungimento di criteri oggettivi e misurabili.
• La decisione finale sul ritorno allo sport è condivisa tra atleta, ortopedico, fisioterapista e preparatore atletico e deve considerare anche gli aspetti psicologici dell’atleta.

BIBLIOGRAFIA:

1. Gokeler et al. Return to sports after ACL injury 5 years from now: 10 things we must do Journal of Experimental Orthopaedics 2022, 9(1):73 DOI: 10.1186/s40634-022-00514-7
2.  McPherson AL, Schilaty ND, Anderson S, Nagai T, Bates NA. Arthrogenic muscle inhibition after anterior cruciate ligament injury: Injured and uninjured limb recovery over time. Front Sports Act Living. 2023
3. Norte G, Rush J, Sherman D. Arthrogenic Muscle Inhibition: Best Evidence, Mechanisms, and Theory for Treating the Unseen in Clinical Rehabilitation. Journal of Sport Rehabilitation. 2022;31(6):717-735. doi:10.1123/jsr.2021-0139
4. Buckthorpe M, Tamisari A, Della Villa F. A ten task-based progression in rehabilitation after ACL reconstruction: from post-surgery to return to play. A clinical commentary.International journal of sports physical therapy, 2020; 15(4), 611–623.
5. Buckthorpe M, Della Villa F. Optimising the ‘Mid-Stage’ Training and Testing Process After ACL Reconstruction. Sports Medicine. 2020 Apr;50(4):657-678. doi: 10.1007/s40279-019-01222-6. PMID: 31782065.
6. Buckthorpe M. Optimising the Late-Stage Rehabilitation and Return-to-Sport Training and Testing Process After ACL Reconstruction. Sports Medicine. 2019 Jul;49(7):1043-1058. doi: 10.1007/s40279-019-01102-z. PMID: 31004279.
7. Buckthorpe M, Roi SG. The time has come to incorporate a greater focus on rate of force development training in the sports injury rehabilitation process. Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2017;7 (3):435-441
8. Buckthorpe M, Della Villa F, Della Villa S, Roi GS. On-field Rehabilitation Part 1: 4 Pillars of High-Quality On-field Rehabilitation Are Restoring Movement Quality, Physical Conditioning, Restoring Sport-Specific Skills, and Progressively Developing Chronic Training Load. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2019 Aug;49(8):565-569. doi: 10.2519/jospt.2019.8954. Epub 2019 Jul 10. PMID: 31291553.
9. Buckthorpe M, Della Villa F, Della Villa S, Roi GS. On-field Rehabilitation Part 2: A 5-Stage Program for the Soccer Player Focused on Linear Movements, Multidirectional Movements, Soccer-Specific Skills, Soccer-Specific Movements, and Modified Practice. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2019 Aug;49(8):570-575. doi: 10.2519/jospt.2019.8952. Epub 2019 Jul 10. PMID: 31291556.
10. Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. British Journal of Sports Medicine. 2016 Jul;50(13):804-8. doi: 10.1136/bjsports-2016-096031. Epub 2016 May 9. PMID: 27162233; PMCID: PMC4912389.
11. Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. ACL Reconstruction Rehabilitation: Clinical Data, Biologic Healing, and Criterion-Based Milestones to Inform a Return-to-Sport Guideline. Sports Health. 2022 Sep-Oct;14(5):770-779. doi: 10.1177/19417381211056873. Epub 2021 Dec 13. PMID: 34903114; PMCID: PMC9460090.
12. Hsu CJ, Meierbachtol A, George SZ, Chmielewski TL. Fear of Reinjury in Athletes. Sports Health. 2017 Mar/Apr;9(2):162-167. doi: 10.1177/1941738116666813. Epub 2016 Sep 20. PMID: 27590793; PMCID: PMC5349388.
13. Paterno MV, Flynn K, Thomas S, Schmitt LC. Self-Reported Fear Predicts Functional Performance and Second ACL Injury After ACL Reconstruction and Return to Sport: A Pilot Study. Sports Health. 2018 May/Jun;10(3):228-233. doi: 10.1177/1941738117745806. Epub 2017 Dec 22. PMID: 29272209; PMCID: PMC5958451.
14. Van Melick N, van Cingel RE, Brooijmans F, Neeter C, van Tienen T, Hullegie W, Nijhuis-van der Sanden MW. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. British Journal of Sports Medicine. 2016 Dec;50(24):1506-1515. doi: 10.1136/bjsports-2015-095898. Epub 2016 Aug 18. PMID: 27539507.